FORMATO DE QUEJA CIUDADANO SOBRE VIOLENCIA FAMILIAR ANTE JUZGADOS DEL ESTADO DE MEXICO

JUEZ DE LO FAMILIAR DEL DISTRITO
JUDICIAL DE:

PRESENTE.

Nombre y domicilio del promovente (Puede ser el receptor de violencia, su representante o un tercero)

Nombre

Apellido paterno

Apellido materno

con domicilio particular en:

calle
número
Colonia

Población
Municipio
Estado

Con fundamento en los artículos 4.396 y 4.397 del Código Civil del Estado, y 2.345, fracción II, 2.348 Y 2.349 del Código de Procedimientos Civiles del Estado de México, solicito el inicio del procedimiento de CONTROVERSIA DE VIOLENCIA FAMILIAR, en contra de _____________________ quien tiene su domicilio en el lugar que más adelante se precisa; a fin de que por sentencia definitiva se determine la forma de reestablecer la paz y el orden familiar, mediante la adopción de las medidas que se consideren pertinentes, conducentes a la integración del grupo familiar conforme a la ley.

Para lo anterior, bajo protesta de decir verdad, manifiesto:

A. Domicilio para oír y recibir notificaciones

calle
número
Estado de México
Colonia

Población
Municipio
Estado

B. Persona autorizada para imponerse de autos y constancias

Nombre

Apellido paterno

Apellido materno

Número de cedula profesional

C. Datos del receptor de violencia

Nombre

Apellido paterno

Apellido materno
Sexo

Nacionalidad

Edad
Estado civil

Ocupación

con domicilio particular en:

calle
número
Colonia

Población
Municipio
Estado

D. Datos del generador de violencia

Nombre

Apellido paterno

Apellido materno
Sexo
Nacionalidad
Edad
Estado civil
Ocupación
Con domicilio particular
calle
número
Colonia

Población
Municipio
Estado
Lugar de trabajo

Nombre de la empresa o lugar de trabajo

Domicilio laboral

E. Relación entre el receptor y la persona denunciada

Vínculo o relación que existe entre el receptor y el generador de la violencia

F. Medidas de protección que se solicita se dicten por sentencia definitiva

1.

2.

3.

G. La queja se apoya en lo siguientes

H E C H O S

Narración sucinta de los hechos con la expresión de circunstancias de lugar, tiempo y modo.





M E D I O S D E P R U E B A

H. Con apoyo en los artículos 1.265 y 2.349 fracción VIII del Código de Procedimientos Civiles del Estado de México, ofrezco como medios de prueba:

MEDIDAS DE PROTECCIÓN PROVISIONALES

I. Conforme al artículo 2.355 del Código de Procedimientos Civiles del Estado y lo expresado en el capítulo de hechos, al exigir urgencia, pido que se dicten las siguientes medidas de protección.

1.

2.

3.


J. Documentos que se anexan
Adjunto a este formato los siguientes documentos, que a su vez ofrezco como prueba

1. Copia simple de este escrito y de sus anexos para traslado
2.
3.


Por lo anteriormente expuesto, a Usted C. Juez, pido:
PRIMERO. Acordar favorablemente las medidas provisionales que se solicitan.
SEGUNDO. Emplazar al demandado en el domicilio que se indica.
TERCERO. En su oportunidad, emitir sentencia definitiva en la que se determine la forma de reestablecer la paz y el orden familiar, mediante las medidas de protección que la ley señala.


P R O T E S T O L O N E C E S A R I O

______________________________
Lugar y fecha





_______________________________
Nombre, apellidos y firma del promovente



_______________________________
Abogado patrono
Nombre, apellidos, firma y número de cedula profesional del abogado patrono

- En cada caso, se valorará solicitar medidas de protección de carácter provisional;
- De ser necesario, utilizar hojas anexas; y
- De no contar con abogado, solicitar la accesoria de las instituciones de asistencia jurídica.